Fístulas coronarias asociadas a infarto agudo de miocardio. Serie de casos con desenlaces clínicos opuestos

Resumen

Las fístulas de las arterias coronarias son anomalías vasculares infrecuentes, con prevalencia menor al 1%, que pueden desencadenar infarto agudo de miocardio. El mecanismo del robo coronario reduce la irrigación distal y provoca isquemia miocárdica. El impacto clínico depende del diámetro de la fístula, su localización, la presencia de oclusión coronaria concomitante y el desarrollo de circulación colateral.

Se presentan dos pacientes con fístulas coronarias que cursaron como infarto agudo de miocardio con elevación del ST, pero con diferencias sustanciales en extensión del daño miocárdico. Una mujer de 74 años con infarto anteroseptal presentó dos fístulas hacia el tronco pulmonar, arterias epicárdicas sin estenosis significativas y flujo TIMI 3 distal. La circulación colateral estaba documentada. Los biomarcadores fueron moderadamente elevados con troponina I ultrasensible de 313,1 ng/L. La fracción de eyección fue 56%. Los síntomas cedieron con tratamiento médico conservador y presentó evolución clínica favorable. Un varón de 51 años con infarto anteroseptal extenso presentó oclusión total de la descendente anterior sin relleno distal, ausencia de circulación colateral y fístula hacia la arteria pulmonar. Los biomarcadores revelaron daño masivo con troponina I ultrasensible de 35,620 ng/L. La resonancia magnética cardíaca confirmó infarto transmural sin viabilidad miocárdica. Se descartó revascularización quirúrgica por alto riesgo y nulo beneficio. Ambos recibieron tratamiento médico conservador.

Estos casos demuestran que el manejo de las fístulas coronarias debe individualizarse considerando la anatomía coronaria, la enfermedad coronaria obstructiva concomitante, la circulación colateral y la viabilidad miocárdica, más que en la sola presencia de la fístula. La literatura sobre fístulas coronarias en contexto de infarto agudo de miocardio es escasa en la región latinoamericana, por lo que estos casos aportan experiencia local sobre una anomalía coronaria infrecuente de presentación variable.